의무경찰응시원서

〈붙임-1〉

응시번호	응시분야
	예) 단거리

나는 2014년도  의무경찰순경(체육특기) 모집시험에 응시하고자 원서를 제출합니다.

① 성명(한자)										우편번호									사 진 부 착 (3×4cm) (스캔사진부착금지)
② 전화(자택)				휴대폰									e-mail
③ 주 소		(기본증명서와 동일한 주소)
④ 등록기준지		(기본증명서와 동일한 주소)
⑤	주민등록 번 호	000000-0000000 (만 00 세)						⑥혈액형		⑦		호주와 의관계				홍길동 의 자
								A 형
⑧ 직 업		보호자 : 회사원 휴대폰 : 010-0000-0000								본인 : 서울FC 축구선수
⑨ 최종학력		2014 년 00 월 00 일 대학교 학과 년 (졸업,재학,휴학)
⑩ 경 력		2013년 1월 1일 ～ 2014년 12월 30일 서울FC 축구단 근무
⑪ 병역사항		역 종 (해당란에○표)				징병검사 수검기관					징 병 검 사 (해당란에 ○표)
			보 충 역			인천지방 병무청												안받았음
											○							받 았 음		1 급
		○	제1국민역
																		연 기 자
⑫자격, 면허 특기(무도)		종 별			취득년월일				취득기관					종 별				취득년월일		취득기관
		운전면허 (1종 보통)			2010.00.00				서울 지방경찰청
⑬ 현역복무		∘ 본인은 시험에 최종합격시 병역법 제20조의 규정에 의거 현역복무를 지원합니다.
기 타

※ 위 기재사항은 사실과 틀림 없으며, 다를 때에는 임용 결격자로 처리하여도 이의 없음을 서약합니다.

2015.   9.     .

지원자               (도장날인)

--------------------------------------------------

의 무 경 찰 응 시 표

⑭ 응시번호		⑮ 응시포시션	주 소				사 진 부 착 (3×4cm) (스캔사진부착금지)
		예) 단거리	인천시 부평구 한국동 푸른마을 한신아파트 11-2004
성 명	홍 길 동			주민등록번 호	000000-0000000 (만00세)
접수관	경 찰 청 무 궁 화 체 육 단 장					□

1. 응시원서 기재요령

상단의 “응시번호”란은 비워놓을 것

상단의 “응시분야”란은 반드시 입력하고 지원자의 인장을 날인 할 것

①∼항은 합격통지서를 받을 현주소지, 우편변호, e-mail, 전화번호를 기입

※ 개인 이메일로 입영통지(정확한 이메일 주소 입력)

항은 호주 성명을 기입하고 본인과의 관계를 기입

⑨항은 최종학교 졸업, 재학, 휴학을 구분 기입

항은 최종경력을 기입

⑪항은 역종 해당란에 ○표하고 징병검사 받은 지방병무청을 기입하며, 징병 검사란은 해당란에 ○표를 하고 판정 급수를 기입

항은 취득한 자격증 및 면허증의 명칭과 취득년월일 및 발행기관을 기입

⑭⑮⑲항은 비워둘 것

2. 사진은 3월 이내에 촬영한 반명함판 탈모 상반신 사진을 응시원서 및 응시표의 사진란에 부착

3. 제출된 응시원서는 일체 반환치 않으니 양지바랍니다.

------------------------------------------------

주   의   사   항

※ 『의무경찰 응시표』는 시험당일 배부예정으로 절대 절취하지 말고 접수할 것

[제2-1호 서식]<개정 2014.8.27>
〈붙임-2〉 신 원 진 술 서
성 명							한 자										사진 (3cm×4cm)
주민등록번호											혈액형
등록기준지
주소
실거주지												연락처		자 택 : 직 장 : 휴대폰 : E-mail :
직 장				직장명 : 소재지 :
학력	학 교 명				기 간					전 공 학 과					학 위	소 재 지
					∼
					∼
					∼
					∼
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명				기 간					직 책 (직 급)					상 벌 관 계 (일 자)
					∼
					∼
					∼
					∼
병역	군 별		기 간					병 과		최종계급			군 번			미 필 사 유
			∼
배우자 부모 자녀	관 계		성 명			생년월일				관 계		성 명						생년월일
1. 본인은 공직임용 등에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사시 개인정보를 포함한 정보자료를 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)의 규정에 따라 제공함을 동의합니다. 2. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 신원조사를 진행 할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2015 년 9 월 00 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)]
신원조사와 관련 제출 자료 및 수집된 정보자료는 공직임용 등을 위한 신원조사 목적으로만 사용되며, 「공공기록물 관리에 관한 법률」제19조(기록물의 관리 등)에 따라 관리 됩니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

〈붙임-3〉

자기소개서 소속: 성명:
성장배경
나의 장점
무궁화체육단 지원동기
인생관 및 군복무 계획

※ 글씨 크기는 13포인트로 작성 할 것

〈붙임-4〉

< 개인정보 수집 및 활용 동의서 >

□ 개인정보의 수집·이용

◇ 개인정보 수집·이용 목적 : 전투경찰대설치법시행령 제2조에 정의된 전투경찰순경의 임용에 관한   일련의 사무(전역 및 전역이후의 사무 포함) 처리에 있어 개인정보를 지정된 목적에 활용하기 위함이다.

※ 해당 정보는 지정된 목적 외에 일체 사용 불가

◇ 수집하는 개인정보의 항목 : 주민등록번호를 포함한 응시원서상 기재된 개인정보 등 인적사항 일체

◇ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 응시원서 등 구비서류(전역후 1년) / 인사기록소표(전역후 10년) / 데이터(영구보관)

※ 데이터의 경우 복무확인서를 본인이 요청할 경우 등 전역 후 사무처리 대비하기 위함

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 의무경찰 지원 자격이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인:                 (인)

□ 개인정보의 제공

◇ 제공받는 자 : 동의인의 임용에 관한  일련의 사무(전역 및 전역이후의 사무 포함) 처리와 관련된 기관

※ 경찰청 산하 기관 일체, 병무청 산하 지방청 일체, 육군본부, 국민건강보험공단 등

◇ 제공받는 자의 이용목적 : 전투경찰대설치법시행령 제2조에 정의된 ‘임용’에 관한  일련의 사무(전역   및 전역이후의 사무 포함)

◇ 제공 항목 : 주민등록번호를 포함한 응시원서상 기재된 개인정보 등 인적사항 일체(필요에 따라 구분)

◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 주체와 동일(단, 외부기관의 경우 목적에 활용을 마친        즉시 폐기)

◇ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 의무경찰 지원 자격이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인:                 (인)

□ 고유식별정보(민감정보)의 처리

◇ 수집항목 : 주민등록번호 등

※ 개인정보의 수집․이용 목적 및 보유․이용기간, 동의 거부권리 안내는 “개인정보의 수집, 이용”에 기재된 내용과 동일합니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인:                 (인)

※ 위 양식은 법령 및 지침에 의해 바뀔 수 있습니다.

〈붙임-5〉

동   의   서

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

상기 본인은 의무경찰순경(체육특기자) 특기요원 별도모집에 지원한 자로, 특기요원으로 합격되어 복무하는 중,

사고야기 등으로 특기요원 부적합 판정 또는 정원조정(제도변경) 등이 있을 경우 일반 의경으로 전환될 수 있음을 고지 받았으며, 이에 동의합니다.

2015.   9.     .

위              (인)

※ 위 양식은 법령 및 지침에 의해 바뀔 수 있습니다.